CPP: datos, haberlos haylos; pero verlos, no los dejan ver

Los modelos de colaboración público-privada (CPP) no se evalúan porque la Administración no da la información.

Rosalía Sierra / David Rodríguez | 17/12/2012 00:00

Se ha comprobado que el modelo de concesión es más eficiente, da buenos resultados clínicos y alta satisfacción a los pacientes. Con esta rotunda y escueta frase justifica el Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid la decisión de la consejería de externalizar la actividad sanitaria de seis de sus hospitales, sumándose a una tendencia que ya han adoptado otras regiones.

Querer mejorar la gestión ahorrando costes es un propósito intachable, si no fuera por una pega: la frase no es cierta. No porque los nuevos modelos de gestión no sean eficientes o no den buenos resultados clínicos, sino por la insistencia de la Administración en decir que "se ha comprobado": sin evaluaciones, difícilmente se podrá afirmar que estos modelos son buenos o malos.

"Durante muchos años hemos sido laboratorio de fórmulas de gestión directa e indirecta, y no sabemos nada sobre las fortalezas y debilidades de cada uno de los modelos. Es triste constatar que lo poco que sabemos proviene, en su gran mayoría, de la literatura científica de otros países", se queja Juan Oliva, presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES).

El PFI, evaluado
La mayoría de las evaluaciones realizadas lo han sido en el Reino Unido sobre los modelos de iniciativa de financiación privada (PFI, por sus siglas en inglés), que sirvió para construir numerosos centros y que se retomó en España pese a que ya había sido evaluado en su país de origen -las primeras publicaciones al respecto son de 2001- y el resultado no era muy halagüeño: "El PFI no es más barato porque el Gobierno puede pedir prestado a tasas más bajas de interés que el sector privado.
La única ventaja de estos modelos es que su financiación está fuera de balance, por lo que parece que el endeudamiento público es bajo", ha explicado Andrew Street, director de la Unidad de Investigación en Economía Social y Sanitaria de la Universidad de York, en el Reino Unido.

Por lo que respecta a las concesiones administrativas, los británicos también han realizado sus análisis del modelo Alcira español con la idea de saber si conviene replicarlo en el Reino Unido. No lo harán, dado que, por un lado, "el proyecto original nunca habría sido viable, y la renegociación del contrato fue demasiado costosa para el Gobierno", según un artículo publicado en 2011 en Critical Perspectives on Accounting; por otro, "está claro que sin la inclusión e integración clínica de la atención primaria el modelo no puede funcionar exitosamente", tal y como sostiene un análisis realizado por expertos del NHS tras una visita al centro valenciano.

De ambos trabajos se ha hecho eco la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas), que se queja de la falta de evidencia que acompaña a las declaraciones políticas que propugnan las bondades de la colaboración público-privada (CPP), evidencia que también se echa en falta en los argumentos de sus detractores.

Según esta sociedad, "antes de adoptar medidas de elevado riesgo, largo compromiso y resultados inciertos, debe exigirse la inmediata aportación a los actores sociales, investigadores y a la ciudadanía en general, de la información que permita juzgar si son ciertos los beneficios aducidos y correctas las medidas ya adoptadas. Su contumaz ocultación supone un atropello al derecho de los ciudadanos a la información y el incumplimiento de la obligación de los decisores públicos a rendir cuentas".

Querer es poder
Es el quid de la cuestión: si tan necesarias son estas evaluaciones, ¿por qué no se hacen? A juicio de Oliva, la respuesta es fácil: "Lo realmente necesario es querer hacerlas. El problema no son las empresas privadas, sino quien paga y marca las normas: las consejerías de Sanidad. Si ellas quisieran, se evaluarían gestión pública y privada".

Se trata de una situación que "no cabe achacar a falta de interés, sino, al contrario, a un excesivo interés... en impedir evaluaciones que no tengan garantías de traducirse en mera propaganda", critica Ricard Meneu, vicepresidente de la Fundación Instituto de investigación en Servicios de Salud (IISS).
En su opinión, "nos encontramos en uno de los peores escenarios posibles: quien toma las decisiones es quien custodia la información necesaria para evaluar. Creo que hay que ir abandonando rápidamente el modelo administrativo-funcionario/estatutario si queremos que el SNS sobreviva y prospere, pero dificilmente se conseguirá mientras no sea razonable confiar en las formas alternativas de gestión, dada su opacidad y percibida arbitrariedad".

Lo que los investigadores necesitan para hacer su trabajo son datos disponibles, como los CMBD, casuística, reingresos, complicaciones, etc., pero también "quedaría por saber si se desatienden -en mayor medida que en el resto de centros- algunas necesidades" para hacer una correcta medición de la calidad. Después vendrían los indicadores económicos, más complejos de definir porque "los términos de comparación con lo público son difíciles por la diferente estructura de gastos: el sector concesional apenas asume formación, investigación sin financiación directa, etc., mientras el público no imputa costes de capital, sus presupuestos son irreales y sus liquidaciones de gastos oportunistas y sometidas a la secuencia de afloración de deuda de los cajones".

Con todo, según Meneu, "hay mínimos exigibles", como las liquidaciones con los concesionarios: "Además de lo que les ha pagado, cuánto se ha ingresado en las arcas públicas de las contrapartidas pactadas". Lo que no sirve, en su opinión, es "lo que siempre esgrimen, las encuestas de satisfacción".

Transparencia
Pero no son los investigadores los únicos en reclamar transparencia pública. Alberto de Rosa, director general de Ribera Salud y poco sospechoso de oponerse al modelo concesional, considera que "el sistema sanitario es bastante oscuro por lo general. Por eso llevo años reclamando un observatorio de resultados independiente". De Rosa advierte de que ha intentado "poner nuestros datos en la web; además, estoy convencido de que son mejores". Como empresa, Ribera Salud está obligada a presentar resultados a la Administración, pero falta un paso más: "Todo lo que reciba dinero público debe responder a la sociedad con indicadores, aunque a veces se usen como arma política".

Viendo las suspicacias de los expertos con estos modelos, cabe preguntarse por qué las administraciones siguen empecinadas en apostar por ellos sin analizar su trasfondo. El principal argumento es la transferencia del riesgo, pero éste también se transfiere a la Administración pública, que confía en un tercero para gestionar su sanidad: "Lo importante, en cualquier caso, es que se garantice la capacidad de control de las administraciones sobre las concesionarias para asegurar que se cumple la calidad exigida", dice Luis Carretero, gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam), que ultima los pliegos de las cuatro áreas integradas que creará mediante gestión privada en Almansa, Villarrobledo, Manzanares y Tomelloso.

No obstante, son conocidos los casos -no sólo sanitarios- en los que una concesión se tiene que recalcular -a menudo hacia arriba, aumentando el pago por cápita, por ejemplo- a los pocos años de empezar a funcionar: "Al hacer una concesión no nos podemos plantear obtener un margen de eficiencia desproporcionada. El cálculo debe ser realista". ¿Y si aun así la concesionaria pide recalcular la cápita? "Si su petición no está justificada, la Administración siempre podrá recuperar la gestión".

Cataluña, a la delantera con su Central de Resultados de hospitales y AP

l Gobierno catalán es hoy el más transparente gracias a su Central de Resultados económicos y de salud, que en julio publicó su cuarto informe sobre los 63 hospitales de la red de uso público (identificándolos por primera vez) y el pasado viernes, el primero relativo a la primaria. La Central, puesta en marcha por al exconsejera Marina Geli, publica 60 de los 120 indicadores analizados en todos los hospitales (públicos y concertados). Y también ofrece los importes de los conciertos de cada uno. Los indicadores se agrupan en cinco dimensiones que centran la información recogida en el paciente, la efectividad clínica, la eficiencia, la sostenibilidad (solvencia, rentabilidad y liquidez) y la investigación y la docencia. Los indicadores usados no se consideran aún perfectos y se admite que dependen de la buena codificación en cada centro; es decir, que los que recogen mejor la información pueden resultar perjudicados (que sus resultados sean peores que los que los registran mal).