jueves, 6 de diciembre de 2012

Atención segura y de calidad a través del manejo de la operación hospitalaria - El Hospital

Atención segura y de calidad a través del manejo de la operación hospitalaria - El Hospital

( El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina )

Atención segura y de calidad a través del manejo de la operación hospitalaria

Excelente alternativa para el hospital en su camino hacia la diferenciación, la innovación y la competitividadGabriel Francisco Afanador, Noviembre 2012
Gabriel Francisco Afanador,
Médico General de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Magister en Dirección de Empresas (MBA) del Inalde Business School. Egresado del Programa “Managing Hospital Operations” con el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston, EE.UU. Cargos operativos y directivos en empresas comercializadoras de equipos médicos de alta tecnología.


      
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Un modelo de gestión enfocado hacia el manejo de la variabilidad en la demanda como fórmula para aprovechar al máximo la capacidad instalada y garantizar el cumplimiento de la promesa de valor al paciente.


Para nadie es un secreto que la tendencia de los sistemas de salud a nivel mundial es la búsqueda del acceso al servicio para la totalidad de la población, garantizando una atención segura y de calidad al paciente y por último y no por esto menos importante, a un costo razonable.

Sin embargo, los medios de comunicación han venido publicando numerosos reportajes y videos de pacientes quejándose por la mala prestación de los servicios de saludy los problemas de seguridad (eventos adversos e incluso muerte) que tienen que afrontar en paralelo con su enfermedad.

¿Por qué existe entonces esta disociación entre lo propuesto por el sistema y la realidad que experimentan los pacientes?
Gran parte de los voceros de los hospitales defienden la tesis de que estos problemas se originan en la incontenible demanda por los servicios de salud que supera la capacidad de los hospitales para atender a los pacientes. En esta tesis se pueden identificar dos elementos principales: demanda y capacidad, conceptos que trataremos más adelante.
La promesa de valor al paciente en cualquier sistema de salud en el mundo suele ser la prestación de una atención segura y de alta calidad, lo que en la gestión hospitalaria se conoce como "Quality of Care". Si tenemos en cuenta los problemas y riesgos que están experimentando los pacientes al utilizar los servicios de salud, podemos inferir que algo está fallando en la entrega de esa promesa de valor. Esta situación nos lleva necesariamente al análisis del modelo de negocio del hospital como actor crítico del sector salud. Antes de comenzar con el mismo, presentaré los elementos de un modelo de negocio y expondré su importancia en la creación, entrega y captura de valor para el hospital.
Toda empresa (en este caso el hospital) que desee permanecer en el tiempo deberá definir su promesa de valor al cliente (en este caso el paciente). Así mismo, debe diseñar los procesos y garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios para entregar la promesa a su cliente. Una vez el cliente percibe el valor (beneficios) de la oferta entregada, responde adquiriendo sus productos y/o servicios. A través de estas ventas es como la empresa logra capturar valor (ganar dinero) y sobrevivir en el tiempo. En resumen, un modelo de negocio se compone de cuatro elementos principales1: la promesa de valor al cliente, los procesos y los recursos necesarios para entregarla y la fórmula de rentabilidad que define la empresa (el hospital) para ganar dinero.
Por lo tanto, si la promesa de valor al paciente se está incumpliendo, debemos enfocar nuestro análisis en los procesos, los recursos y la fórmula de rentabilidad del hospital.
Gráfica 1....

Los procesos del Hospital
Un proceso, también conocido como Operación, se define como el conjunto de actividades que se realizan para transfor mar entradas (inputs) en salidas (outputs)2. A modo de ejemplo (ver gráfica 1), a un paciente enfermo (entrada) se le realizan una serie de actividades (valoración inicial, cirugía, hospitalización, etc.) para luego salir del hospital en una mejor condición de salud (salida).
Con el fin de brindar una atención segura y de calidad al paciente, el hospital debe disponer de los recursos necesarios para prestar de manera correcta y oportuna el servicio.
Así mismo, la disponibilidad de recursos dentro del hospital depende en gran parte del conocimiento que se tenga sobre la demanda de pacientes. Si la demanda no es considerada en el diseño de los procesos, es muy probable que no se cuente con los recursos necesarios para llevar a cabo las actividades de la Operación, limitando de esta manera su ejecución e impactando el desenlace clínico (output) del paciente (ver gráfica 2).
 
Gráfica 2....

Con el fin de ilustrar mejor al lector, pensemos en un paciente que ingresa al hospital a través del Servicio de Urgencias por presentar una descompensación aguda de su Insuficiencia Cardiaca. Supongamos que el paciente (entrada) requiere ser hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pero en ese momento el hospital no dispone de camas (recurso) en esa unidad. En estas circunstancias, el paciente deberá ser remitido a otra institución o en caso contrario, tendrá que esperar a que se libere una cama en la unidad o ser hospitalizado en otro servicio dentro del hospital, situación que no será la ideal para su condición clínica. Por lo tanto, no disponer de los recursos necesarios para llevar a cabo los procesos hospitalarios, deteriora la atención del paciente y aumenta su riesgo clínico.

Los Recursos del Hospital
La estructura organizacional de los hospitales ha venido cambiando en los últimos años.  Se han venido sumando a la Dirección Mé- dica, Científica y Financiera, cargos de igual importancia como son el de Abastecimiento, Logística, Capacidad Instalada y Tecnologías de Información, entre otros. Este cambio en la estructura refleja la importancia que tienen los recursos en la Estrategia y en la Operación. Volviendo al ejemplo de arriba, si el paciente (entrada) requiere ser tratado en una cama determinada, con un medicamento específico y por un médico especialista y alguno de los anteriores recursos no se encuentra disponible cuando se requiere, es muy probable que el paciente no tenga el desenlace clínico esperado (salida).
El impacto que tienen los recursos sobre el desempeño de los procesos, refleja la importancia de la interrelación que debe existir entre las diferentes áreas funcionales del hospital. Si estas áreas no están conectadas entre sí, es muy probable que alguno o varios de los recursos no estén disponibles cuando se requieran para la atención del paciente.
 
Gráfica 3....

Por esta razón, el gran reto del directivo hospitalario está en garantizar un adecuado “match” entre demanda (pacientes) y capacidad (recursos). Solo de esta manera, se podrán ejecutar adecuadamente los procesos con el fin de garantizar la entrega de la promesa de valor al paciente (ver gráfica 3).
Podemos entonces concluir que si los hospitales no gestionan adecuadamente la demanda de pacientes (entradas) y su capacidad (recursos) como elementos críticos de la Operación, seguirán incurriendo en problemas en la atención del paciente, esto sin importar que se encuentren o no Certificados y Acreditados bajo los estrictos estándares propios del sector salud.

Fórmula de Rentabilidad del Hospital
Desde hace varios años, muchos hospitales han optado por capturar valor (ganar dinero) a través de la marginación en los insumos y medicamentos, del aprovechamiento de los descuentos comerciales y por pronto pago que ofrecen los proveedores y a partir de otros ingresos provenientes de inversiones y operaciones financieras. Esto es particularmente cierto para los hospitales y clínicas de Colombia3
Desde el punto de vista financiero no podríamos decir que esta sea una mala elección, pero desde el punto de vista estratégico si resulta llamativo porque esta fórmula no parece guardar coherencia con la misión del hospital: la atención del paciente. Aunque no pretendo con esto cuestionar la fórmula de rentabilidad elegida por estos hospitales, preocupa que la misma desvíe la atención que debería existir sobre la gestión de la Operación, siendo este último el camino más propicio para garantizar un servicio seguro y de alta calidad para el paciente.

Origen del Problema
Como hemos visto a lo largo del artículo, el incumplimiento de la promesa de valor al paciente se origina cuando la demanda supera la capacidad (“mismatch”), siendo sus principales manifestaciones las siguientes:
- El deterioro en la seguridaddelpaciente.
- El flujo inadecuadodepacientes.
. Los largos tiemposde espera.
- El aumento en el estrés del personal asistencial y administrativo del hospital.
- El aumento en los costos de atención del paciente.
- El deterioro financiero y del posicionamiento del hospital.
Pero entonces, ¿por qué no ajustar la capacidad del hospital a la demanda de pacientes? Porque en el Sector Salud predomina la variabilidad de la demanda lo cual dificulta la asignación de recursos (capacidad) para la atención del paciente.
Imaginemos cómo sería la atención de un paciente si supiéramos de antemano cuándo va a consultar, la enfermedad con la que vendrá y cómo responderá al tratamiento.  En este caso, la asignación de recursos resultaría bastante simple: sabríamos que especialista requiere, el tratamiento más óptimo para su condición, el tipo de cama y el servicio del hospital para su manejo. Asimismo, la eficiencia en el uso de los recursos sería máxima y los desperdicios mínimos. Pero en la vida real esto casi nunca sucede, es más, la variabilidad y la incertidumbre hacen parte de la cotidianidad en la gestión hospitalaria. Por lo tanto, es la variabilidad el principal enemigo a vencer si se desea garantizar una atención segura y de calidad al paciente

El Manejo de las Operaciones como alternativa de solución
Hilando lo que se ha expuesto hasta el momento, podemos decir que se debe gestionar la variabilidad si queremos que haya un adecuado “match” entre demanda y capacidad, con el fin de que los procesos se ejecuten adecuada y oportunamente y se entregue la promesa de valor al paciente.
Los conceptos y herramientas utilizados para tal fin pertenecen al área del Manejo de las Operaciones, ciencia aplicada en el “Management” desde hace varias décadas. A pesar de que el Manejo de las Operaciones es un campo del conocimiento ampliamente difundido y aplicado en otros sectores de la economía (Ej. sector automotriz), es profundamente desconocido o subutilizado en el sector salud.
Asimismo, el Manejo de las Operaciones abarca temas que son de gran importancia en la gestión hospitalaria actual: Calidad, Logística, Abastecimiento y Tecnologías de Información.
Por último, el Manejo de las Operaciones representa una excelente alternativa para el hospital en su camino hacia la diferenciación, innovación y competitividad en un entorno en el que se persigue un estricto control de costos y la consecución de altos estándares de seguridad y calidad en la atención del paciente.

Manejo de la Variabilidad y su impacto en la Atención del Paciente
Partiendo del concepto de que el principal enemigo de las Operaciones hospitalarias es la variabilidad de la demanda, expondré algunos detalles sobre su clasificación4  y manejo, a partir de la Metodología de la Variabilidad, desarrollada por el profesor Eugene Litvak y el doctor Michael C.Long:
La variabilidad natural de la demanda es aquella generada por el azar. A su vez, ha sido subdividida en:
- Variabilidad en el Flujo: hace referencia a la manera impredecible con la cual se presentan los pacientes al hospital(Ej. no sabemos con certeza cuándo va a llegar al hospital un paciente con una urgencia clínica).
- Variabilidad Profesional: hace mención a las diferencias que pueden existir entre los médicos para la aplicación de los tratamientos.
- Variabilidad Clínica: hace referencia a cómo los pacientes se presentan con diferentes enfermedades, en diferentes estadios y respondiendo de manera distinta a los tratamientos.
Por otro lado, la variabilidad artificial de la demanda es generada por el mismo sistema (en este caso el hospital), no se da por el azar y suele ser incluso más nociva para la Operación que la variabilidad natural. La variabilidad artificial suele presentarse en el Flujo (Ej. una especialidad médica que solo atiende los días lunes) y en algunos casos es del tipo Profesional.
Luego de haber identificado, clasificado y cuantificado la variabilidad de la demanda, resulta evidente que ésta se debe manejar para obtener un adecuado flujo de pacientes. A continuación presentaré la propuesta de la Metodología de la Variabilidad para el rediseño enelflujo de pacientes, la cual se compone de tres fases5:
Fase 1 - Separación y homogeneización de la demanda: en un hospital, los pacientes (demanda) se mezclan y se crea una alta competencia entre ellos por los mismos recursos. Por lo tanto, en esta fase se procede a la separación de la demanda de pacientes que llegan por su condición clínica (Ej. paciente de Urgencias) de los que vienen programados (también conocidos como electivos). Posterior a esta separación, se procede a la identificación y agrupación de pacientes con características similares (homogeneización). La separación y homogeneización de la demanda facilita la estimación de los recursos necesarios para su atención (ver fase 3) y favorece un uso más eficiente de la capacidad del hospital. Un ejemplo de la vida real sería el paciente que llega a Urgencias por una condición clí- nica que requiere cirugía. En ese momento, ese paciente comienza a competir con otros pacientes previamente programados (cirugía electiva) por el mismo quirófano. Al separar la demanda de pacientes quirúrgicos (urgentes vs. electivos), se facilita la estimación del número necesario de quirófanos (fase 3) para atender adecuadamente a los pacientes urgentes y a los programados, mejorando de esta manera el flujo y favoreciendo el uso eficiente de los recursos.
Fase 2 - “Suavización” de la demanda: una vez terminada la fase 1, se procede a eliminar (suavizar) la variabilidad artificial de la demanda de los pacientes programados.
Continuando con el mismo ejemplo, algunas especialidades quirúrgicas realizan los procedimientos únicamente durante algunos días de la semana. La distribución variable de la demanda de estos pacientes sobrecarga otros servicios del hospital, generando a su vez problemas de disponibilidad de recursos (capacidad) para otros pacientes. Con el fin de ilustrar mejor este ejemplo, supondremos que los cirujanos cardiovasculares del hospital operan únicamente los días lunes. Ese día, la UCI tendrá una mayor demanda a partir de los pacientes de cirugía cardiovascular. Por lo tanto, cuando otros pacientes requieran una cama en la UCI, van a tener una mayor dificultad para acceder a la unidad. Esto demuestra cómo la variabilidad artificial de la demanda (cirugías realizadas únicamente los días lunes) sobrecarga otros servicios del hospital (UCI), disminuyendo de esta manera la disponibilidad de recursos (cama) para los pacientes.
Por lo tanto, al suavizar la demanda se mejora el uso de la capacidad. Esto a su vez genera un mayor flujo de pacientes, menores tiempos de espera y mayor seguridad y calidad en la atención.
Fase 3 - Estimación de los recursos: Una vez se ha separado, homogeneizado y suavizado la demanda de pacientes, se procede a la estimación de los recursos (capacidad) necesarios para atenderla.
En esta fase, se define tanto la capacidad para atender a los pacientes programados como para aquellos que llegan por su condición clínica. Para estos últimos, en donde predomina la variabilidad natural, utilizamos modelos de colas para gestionarla ya que resulta imposible eliminarla. Estos modelos de colas corresponden a modelos ma temáticos que facilitan la decisión sobre los recursos necesarios para obtener un flujo de pacientes con unos tiempos de espera razonables. Estos modelos también nos permiten simular cambios en la demanda, en el nú- mero de recursos, en los tiempos de servicio y en otras variables para conocer su impacto en la Operación. A modo de ejemplo, con estos modelos de colas podemos determinar el número de médicos de planta necesarios en Urgencias para que los pacientes no esperen más de 15 minutos antes de ser atendidos.
Por último, es importante mencionar que el manejo de la variabilidad de la demanda es una alternativa que genera gran valor a los diferentes actores del sector salud:
- El paciente recibe unmejor servicio (menores tiempos de espera) y una atención más segura y de mejor calidad.
- El hospital incrementa su facturación y la rotación de activos (captura de valor) a través del aumento en el flujo de pacientes.
- El personal asistencial y administrativo está expuesto a un menor estrés debido a la mejora en la Operación del hospital.
- La aseguradora se beneficia por la reducción de los costos en la atención del paciente y al mismo tiempo por los mejores resultados clínicos de sus afiliados.

Referencias:
1. Johnson M., Christensen C., Kagermann H. Reinventing your Business Model. In: Harvard Business Review on Business Model Innovation. Boston: Harvard Business Press; 2010. p. 47-70.
2. Brennan L. Operations Management. McGraw-Hill; 2011. Informe financiero de IPS consolidado 1997-2004. Revista Hospitalaria. 2005;(44): 20-27.
3. Litvak E., Long M.C. Cost and Quality Under Managed Care: Irreconciliable Differences? The American Journal of Managed Care. 2000; (6): 305-312.
4. Sandeep G. V., Long M.C., Prenney B., Litvak E. Strategies for Managing Patient Flow. In: Managing Patient Flow in Hospitals Strategies and Solutions. 2010. p. 57-74.

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